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输入性传染病密接摸排配套问卷

问卷编号：__________调查日期：______年______月______日调查人员：__________

一、基本信息模块

1.被调查人姓名：____________________

2.性别：□男□女□其他

3.出生日期：______年______月______日年龄：__________岁

4.居民身份证号码/有效身份证件号码：____________________

*（无身份证填写护照/港澳通行证/台胞证号码：____________________）*

5.联系电话（本人）：____________________紧急联系人电话：____________________

6.现居住地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______小区（村组）______号楼______单元______室

*居住类型：□自有住房□租赁住房□单位宿舍□酒店宾馆□亲友家中□其他__________*

7.户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）

8.职业类型：

□党政机关工作人员□企事业单位工作人员□餐饮服务从业者□商超零售从业者□交通运输从业者（含网约车、货运）□快递物流从业者□医