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术中自体血回输知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

术前诊断：________________________拟行手术名称：________________________

手术风险分级：□ASAⅠ级□ASAⅡ级□ASAⅢ级□ASAⅣ级□ASAⅤ级

预计出血量：______ml术前血红蛋白水平：______g/L□术前贫血（Hb120g/L（男）/110g/L（女）/110g/L（孕妇））

一、自体血回输技术基本信息说明

本知情同意书所述术中自体血回输，指通过血液回收设备，采集患者手术野的失血，经抗凝、过滤、分离、洗涤等标准化处理后，回输给患者本人的血液保护技术，是目前临床围术期血液管理的核心措施之一。根据《临床输血技术规范》《自体血液回输技术操作规范》要求，该技术目前主要分为红细胞洗涤式自体回输与非洗涤式自体回输两类，本次手术拟采用□红细胞洗涤式自体回输□非洗涤式自体回输，相关技术参数经科室术前讨论确认符合您的病情适配标准。

根据国内外多中心临床数据统计，术中自体血回输可使预计出血量1000ml的外科手术异体输血率降低62%~78%，输血量平均减少480~860ml/例。我国2022年《围术期患者血液管理指南》明确推荐：预计术中出血量达到总血容量10%及以上、稀有血