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疼痛评估及护理记录表

【基础信息登记区】

1.患者身份识别信息：填写内容需与医院信息系统（HIS）登记信息完全一致，包含住院号/门诊唯一就诊ID（急诊未生成正式ID患者需填写临时编号，格式为“急诊-公元年-月-当日急诊流水号”，如“急诊-2024-06-0789”，待正式ID生成后2小时内补录，由记录护士与接诊护士双签字确认）、姓名、性别、年龄（≥18岁患者精确到周岁；1月龄-18岁患者精确到月龄+岁，如“3岁2月龄”；新生儿精确到日龄+胎龄，如“出生12天，胎龄38+2周”）、科室、床号、入院/接诊时间（精确到分钟，与入院记录/门诊接诊日志记录时间偏差≤10分钟）、联系电话（无自主行为能力患者需同时填写2名法定陪护人员的姓名、与患者关系、联系电话）。

2.疾病相关信息：临床诊断需填写当前明确的首要诊断及所有与疼痛发生相关的次要诊断，如“腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5）、2型糖尿病（周围神经病变）、带状疱疹后神经痛（左侧T6肋间）”，诊断未明确时禁止填写“待查”等模糊表述，需标注“疼痛原因待查”并注明初步排查方向，如“腹痛原因待查，排查方向：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔”；既往疼痛史需详细记录既往慢性疼痛诊断、病程时长、既往镇痛方案、镇痛效果、药物不良反应史，如“偏头痛病史14年，每月发作2-3次，发作时口服布洛芬缓释胶囊0.3g可在40分钟内缓解疼痛，偶见服药后上腹部烧灼感”