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提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报

一、计划阶段

（一）现状核查与问题梳理

2023年1月1日—1月31日，某三级甲等综合医院护理部采用“护理文书智能质控系统全量初筛+护士长现场人工复核”的双轨核查模式，对全院32个临床病区（含内科片区12个病区、外科片区10个病区、急危重症片区4个病区、妇儿片区6个病区）的12480份运行、终末护理记录开展基线质量摸排，核查维度严格对照国家护理专业质控中心发布的护理文书书写基本规范、医疗机构病历管理相关公开要求，覆盖体温单绘制、医嘱单签署、一般患者护理记录、危重症患者护理记录、手术护理记录、专科护理评估单6大类核心模块，核查标准量化为112项可落地的判定条目，每发现1处不符合条目的内容即判定为1个书写缺陷，单份记录缺陷数为0则判定为合格。基线核查结果显示，全院护理记录书写平均正确率为82.37%，与护理质量安全管理要求的≥95%合格基准存在12.63个百分点的差距。

本次基线核查共检出有效书写缺陷2196处，按照缺陷类型分类统计：一是客观性缺陷，合计839处，占缺陷总数的38.21%，具体包括医护记录不一致212处（如医嘱标注盐酸多巴胺泵速为5μg/kg·min，护理记录为8μg/kg·min；医生病程记录患者左下肢Ⅱ度压疮，护理记录记录为Ⅰ度压疮）、客观数据错漏387处（如体温单记录患者术后3天体温均为36.5℃，与实际测量的最高38.