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心衰护理疑难病例讨论记录范文模板

一、病例汇报

汇报人：心内科责任护士张某

汇报时间：2024年5月15日

患者基本信息：患者李某某，男性，72岁，身高172cm，体重68kg，BMI23.0kg/m2，汉族，退休教师，既往有高血压病史22年，2型糖尿病病史11年，冠心病PCI术后3年，无烟酒嗜好，无药物过敏史，无家族遗传病史。

本次住院情况：患者因「反复胸闷气喘10年，加重伴下肢重度水肿、少尿1周」于2024年5月8日以「急性失代偿性射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）」收入我院心内科。入院时查体：体温36.7℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压158/92mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺中下野可闻及大量湿性啰音，心率112次/分，心律绝对不齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，双下肢凹陷性水肿程度为+++（膝上10cm，会阴部位轻度水肿），指端发凉。

辅助检查结果：

1.实验室检查：NT-proBNP8972pg/ml（入院参考值125pg/ml），肌钙蛋白I0.18ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酐187μmol/L（基础肌酐112μmol/L，参考值44-133μmol/L），尿素氮12.7mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），血钾4.1mmol/L，血钠128mmol/L，白蛋白28g/