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导管拔除知情同意书

一、适用范围与填写说明

本同意书是导管拔除操作的前置程序文件——未取得患者或法定代理人签署之前，任何经皮留置导管不得实施拔除。它既是一份风险告知文书，也是一份医疗行为凭证，与手术同意书、置管同意书等专项文书的边界以本节规定为准。

适用对象：中心静脉导管（CVC/PICC）、动脉导管、胸腹腔引流管、脑室外引流管、伤口引流管、导尿管、胃管、外周静脉留置针等一切经皮留置导管的拔除操作。已在原手术同意书中明确涵盖的术中引流管拔除，不重复使用本同意书。

填写要求：

?本同意书一式两份，一份归入病历存档，一份交患者或法定代理人留存。

?使用黑色签字笔填写，禁止涂改；确需修改的，须由医患双方在修改处共同签名确认。

?勾选项以“√”或“?”标注；留空栏目由经治医师在谈话现场逐项填写。

?告知与签署必须由具备执业资格的经治医师亲自完成，不得由进修、轮转或实习人员单独代替。

二、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

病历/门诊号

________

住院床号

________

联系电话

138******（或________）

主要诊断

________

入院/就诊日期

________

过敏史

□无□有：________________（重点：含碘消毒剂、氯己定、胶粘敷料、局部麻醉药）

意识与签字能力评估