第三方影像远程阅片知情同意书.docx

第三方影像远程阅片知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科别：____病案号：____影像检查号：____

申请医生：__________申请时间：____年____月____日

现因诊疗需要，经医生建议，拟将您（或您被监护人）在本院完成的影像检查资料（包括但不限于X线、CT、MRI、PET/CT等）委托具有相应资质的第三方医学影像诊断机构进行远程阅片，并由该机构具有资质的影像诊断医师出具诊断报告。为了使您充分了解该项服务，在签署本知情同意书前，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请立即向医务人员提出。

1.本次第三方影像远程阅片的基本性质为：由第三方