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殡葬机构遗体采样知情同意书

遗体采样知情同意书

被告知人（丧属或授权委托人）：____________________

与逝者关系：____________________

逝者姓名：____________________性别：____出生日期：____________死亡日期：____________

遗体存放地点：____________________遗体编号：____________________

一、采样目的与用途说明

经您申请并同意，殡葬服务机构拟对逝者遗体进行组织、体液、骨骼或其他生物样本的采集。采样目的包括但不限于以下一项或多项（请在同意项前打钩，可多选）：

□医学病理研究（如疾病病因、死亡机制分析）

□法医学鉴定（如死因确认、身份识别、亲权鉴定）

□教学培训（如医学院校解剖教学、临床技能训练）

□遗传学或基因组学研究（需单独说明是否匿名化处理）

□公共卫生监测（如传染病检测、环境暴露评估）

□殡葬服务需要（如遗体保存效果评估、防腐质量检验）

□其他（请具体写明）：____________________

若采样用途超出上述勾选范围，殡葬机构必须重新取得您的书面同意，不得擅自改作他用。

二、采样内容与方法

采样人员将根据实际需要，在遗体上提取以下一类或多类样本：

1.组织样本：包括皮肤、肌肉、肝脏、肾脏、肺、心脏、脑组织等，每样本尺寸一般不