健康体检心电图检查知情同意书.docxVIP

健康体检心电图检查知情同意书

姓名

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性别

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年龄

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体检登记号

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检查日期

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体检单位

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一、检查基本信息

心电图是健康体检中使用频次最高的无创心脏电活动筛查项目，它安全、快捷、费用低，但是否“做准”，取决于受检者是否进入正确的准备状态、操作是否按标准流程完成，以及判读是否由有资质的医师进行。

1.1项目名称

?项目名称：静息12导联心电图（简称心电图，英文简称ECG）。

?检查类别：无创物理检查；不注射药物、不穿刺、不产生电离辐射，不要求空腹，也不需要在检查时憋尿。

?适用对象：健康体检全体受检者。以下人群尤其应完成该项检查：年龄超过40岁者，有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖者，有心血管病家族史者，以及体检前曾出现心慌、胸闷、晕厥先兆但未明确诊断者。

1.2检查目的

本次心电图检查属于心脏疾病的机会性筛查，即在受检者没有明显症状时，通过一次静息状态下的心电记录，发现以下潜在问题：

?常见心律失常，包括早搏、心房颤动、房室传导阻滞等；

?可能提示心肌缺血或心肌损伤的ST-T改变；

?心房扩大、心室肥厚等结构性改变在电学上的表现；

?既往心肌梗死留下的痕迹（病理性Q波）。

需要特别说明：心电图