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戒毒人员外出就医转运知情同意书

一、文书性质与适用范围

本知情同意书是强制隔离戒毒所（以下简称戒毒所）组织戒毒人员外出就医前，向戒毒人员本人及其家属（或监护人，下同）如实告知诊疗方案、转运流程、潜在风险及各方权责，并由各方签字确认的法律文书。本同意书同时具备告知凭证、审批依据、责任划分凭证三重属性，是外出就医转运全流程的第一道程序关口，未取得有效签字不得启动转运。

本同意书适用于以下三类情形：

1.戒毒人员所内医疗机构不具备诊治条件，需转送至所外定点医院门诊或住院治疗的；

2.戒毒人员突发急症，所内无法处置，需紧急转送社会医疗机构抢救的；

3.依据病情需要，经批准转往上级专科医院进一步检查、确诊或治疗的。

本同意书一式三份，分别由戒毒所管理部门、戒毒人员（或家属）、随行医疗机构保存。戒毒人员系限制民事行为能力人或无民事行为能力人的，由其监护人代为签署本同意书，并注明与戒毒人员的关系。

二、告知内容

2.1病情与转院必要性

经所内医生（姓名：\\\\\\\\，职称：\\\\\\\\）于\\\\\\年\\\_月\\\_日对戒毒人员\\\\\\\\（姓名，身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\）进行诊查，初步诊断为：\\\\\\\\\\\\\\\\\\。所内医疗机构目前具备的诊治条件为：\\\\\\\\\\\\\\\\\\（如实填写可开展的检查项目、药品目录