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2026年医疗质量自查报告及整改措施范本

一、自查工作总体概况

本次医疗质量自查严格遵循《国家医疗质量安全改进目标（2026版）》《医疗机构医疗质量管理办法》《三级公立医院绩效考核指标体系》要求，于2026年7月10日至7月25日开展，覆盖全院28个临床科室、12个医技科室、6个行政职能部门，涉及住院患者12683人次、门诊患者72459人次、手术病例3127台次。自查工作由医疗质量管理委员会牵头，抽调医疗、护理、院感、药学、医技、医保等领域核心专家27人，采用“数据溯源+现场核查+医患访谈+模拟演练”四维核查模式，其中数据类指标全部从HIS、LIS、PACS、电子病历等系统自动提取，现场核查采用“双盲抽查+交叉复核”机制，累计访谈医务人员327人、患者及家属196人，开展急诊急救、感染防控等应急演练8次，确保自查结果客观、真实、可追溯。

本次自查共设置6大类42项核心核查指标，其中国家强制监测指标18项、省级重点监测指标12项、医院自主管控指标12项，整体医疗质量达标率为92.38%，较2025年同期提升1.17个百分点，未发生重大医疗安全事件、群体性院感事件及重大社会影响的医疗纠纷，整体医疗质量安全态势平稳，但在核心制度落实、医技质量管控、感染防控细节、药学服务延伸、护理服务精准度等方面仍存在短板，现将具体自查结果及整改措施报告如下：

二、自查核心指标完成情况

（一）医疗质量基