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2026年医疗质量自查自纠报告

一、自查工作总体开展情况

2026年我院严格落实《国家医疗质量安全改进目标（2025版）》《医疗机构自查管理办法》相关要求，于3月15日至4月20日组织开展年度全覆盖医疗质量自查自纠工作。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，成立医疗核心制度、临床诊疗、药事管理、院感防控、医技质量、护理质量、后勤保障7个专项检查组，覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、8个行政后勤支撑部门，采用“科室自查-交叉互查-台账核查-现场督导-病例抽样-患者随访”六步工作法，累计核查运行病历1246份、归档病历3120份、处方48720张，抽查重点科室人员操作考核216人次，访谈患者及家属428名，梳理各维度问题172项，明确整改责任主体及完成时限，确保自查工作无盲区、无死角。

本次自查以“目标导向、问题导向、结果导向”为核心，对标2025年国家三级公立医院绩效考核指标要求，重点排查医疗质量核心制度落实不到位、诊疗行为不规范、药械使用不合理、院感风险防控疏漏等突出问题，同步核查2025年度自查发现问题的整改完成情况，2025年梳理的148项问题已完成整改142项，整改完成率95.95%，剩余6项为信息化系统迭代升级类长期任务，目前按进度推进中。

二、医疗质量核心指标完成情况

（一）基础质量指标

2026年第一季度全院床位使用率92.3%，较2025年同期下降1.2个百分点，床