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2026年医疗质量自检自查报告

一、自检自查工作概况

本次自检自查严格落实《国家医疗质量安全改进目标（2025版）》《医疗机构医疗质量安全核心制度落实指南》要求，以“核心制度落地、重点环节管控、风险隐患清零、服务能力提升”为核心目标，覆盖医疗、护理、医技、院感、药学、行政后勤6个维度共32项考核指标。检查工作于2026年10月8日-10月25日开展，由医疗质量管理委员会牵头，组建12个专项检查组，采用“现场核查+病历回溯+系统数据提取+患者满意度调查+一线人员访谈”相结合的方式，共抽查运行病历1246份、归档病历782份，检查临床科室36个、医技科室8个、行政后勤科室11个，访谈医护人员427名、患者及家属216名，提取HIS、LIS、PACS、不良事件上报系统2026年1-9月全量运行数据，累计梳理问题128项，形成可追溯整改清单。

2026年1-9月，医院门急诊总诊疗量112.74万人次，同比增长6.2%；出院患者4.72万人次，同比增长5.8%；手术量1.89万台次，同比增长7.3%，其中三四级手术占比62.17%，较2025年同期提升2.4个百分点；平均住院日6.8天，较2025年同期下降0.3天；医院感染发生率1.12%，低于国家二级甲等医院控制阈值（≤1.5%）；住院患者总死亡率0.32%，同比下降0.04个百分点，整体医疗质量安全态势平稳向好。

二、核心医疗质量指标完