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2026年医疗自查自纠报告及整改措施总结

一、自查工作总体开展情况

为进一步规范医疗服务行为、强化医疗质量安全管理、防范化解医疗风险、维护患者合法权益，我院严格按照国家卫生健康委员会《2026年医疗质量安全提升行动方案》及省、市卫健委关于医疗机构自查自纠工作的部署要求，于2026年3月15日至4月30日在全院范围内开展全覆盖、无死角的医疗质量安全专项自查工作。本次自查由院长任组长，分管医疗、护理、院感、医保、药学、行风的副院长任副组长，各职能科室主任、临床科室质控员为成员，成立专项自查工作组，制定《2026年医疗自查工作实施方案》，明确自查范围涵盖医疗质量核心制度落实、诊疗行为规范、护理质量安全、医院感染防控、药品耗材管理、医保基金使用、行风建设、应急管理8个维度共127项具体核查指标。

本次自查采用“科室自查+职能部门交叉核查+第三方专家飞行检查”三级核查模式，共抽查住院病历1200份（其中运行病历420份、归档病历780份）、门诊处方3600张、高值耗材使用记录890份、院感重点科室采样标本2140份、医保结算单据1.2万份，访谈医务人员320名、患者及家属180名，累计发现各类问题172项，其中立即整改类问题98项、限期整改类问题62项、长期优化类问题12项，为后续整改工作明确了靶向。

二、自查发现的主要问题及风险分析

（一）医疗质量核心制度落实层面

本次自查共发现核心制度落