宫腔镜黏膜下肌瘤分次切除术知情同意书.docxVIP

宫腔镜黏膜下肌瘤分次切除术知情同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____岁住院号：______床号：____

联系电话：____________家属姓名：______与患者关系：______

术前诊断：1.子宫黏膜下肌瘤（FIGO分型：□0型□1型□2型，肌瘤数量：____，最大肌瘤直径：____cm，肌瘤总负荷：____cm3，子宫大小：____孕周）2.____________________（其他合并诊断）

拟实施手术名称：宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤分次切除术术者：______拟定手术次数：____次，两次手术间隔时间：____~____周

一、病情与诊疗方案必要性告知

本人（患者及家属）已听取医师详细告知本人病情：子宫黏膜下肌瘤是起源于子宫肌层、向宫腔方向突出的良性肿瘤，占所有子宫肌瘤的10%~15%，是导致育龄期女性异常子宫出血、继发性贫血、不孕不育、反复自然流产、宫腔形态异常的最常见病因之一。根据国际妇产科联盟（FIGO）2011年子宫肌瘤分型标准，本次经阴道超声、盆腔磁共振成像（MRI）检查证实本人所患黏膜下肌瘤的特点，符合分次切除指征：大量循证医学研究显示，对于最大直径≥5cm的FIGO2型子宫黏膜下肌瘤，一次宫腔镜下完整切除的经尿道前列腺电切综合征（TURP综合征，即低钠血症性脑病）发生率为2.1%~4.3%，子宫穿