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内镜硬化剂注射治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________

住院号/门诊号：__________联系电话：__________身份证号：________________________

疾病诊断：□食管静脉曲张（分度：□轻度□中度□重度，是否伴红色征：□是□否）

□胃底静脉曲张（分型：□GOV1□GOV2□IGV1□IGV2）

□其他消化道血管性疾病：________________________

治疗指征：□急性静脉曲张破裂出血□出血后二级预防□一级预防（出血高风险）□其他：__________

拟行治疗方案：内镜下硬化剂注射治疗（联合方案：□无□联合套扎□联合组织胶注射□其他：__________）

一、疾病背景与治疗必要性说明

您目前被诊断为消化道血管性疾病，其中食管胃静脉曲张是门静脉高压的特征性并发症，常见于肝硬化、门静脉血栓、布加综合征等基础疾病患者。临床流行病学数据显示：

1.肝硬化患者中食管胃静脉曲张的总体发生率为50%-60%，肝功能Child-PughC级患者发生率可高达85%；未进行预防干预的重度静脉曲张患者1年内出血发生率为15%-20%，急性曲张静脉破裂出血的6周病死率可达15%-20%，未经规范二级预防的患者1-2年内再出