学校医务室就诊知情同意书.docx

学校医务室就诊知情同意书

本人系学生（姓名：________，性别：____，出生日期：________，学号：________，班级：________，住宿/走读：________），因身体不适，于____年____月____日____时____分至学校医务室就诊。为明确诊疗方案，保障医疗安全，现就本次就诊相关事宜作如下说明，并取得本人（及监护人）知情同意。

一、病情初步判断与诊疗建议

经校医询问病史、进行体格检查（包括但不限于体温测量、血压测量、心肺听诊、咽部检查等），并结合本人自述症状（具体症状描述：如发热、头痛、腹痛、外伤等），初步考虑为：_______________________