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视光中心近视防控干预知情同意书

视光中心近视防控干预知情同意书

患者基本信息

姓名：性别：年龄：出生日期：

病历号/档案编号：联系电话：

监护人姓名（未满18周岁者填写）：与患者关系：

一、近视防控干预的背景与目的

患者经我中心全面眼部检查及屈光状态评估，目前诊断为：□近视□近视前期（远视储备不足）□其他（）。目前双眼屈光度分别为：右眼D，左眼D；矫正视力：右眼，左眼；眼轴长度：右眼mm，左眼mm。

近视是一种不可逆转的进行性眼病，其核心病理改变为眼轴过度增长。近视不仅导致远视力下降，随着度数加深，眼轴持续延长，视网膜、脉络膜及巩膜组织被被动拉伸变薄，发生视网膜裂孔、视网膜脱离、黄斑变性、青光眼、白内障等不可逆性致盲性眼病的风险显著增高。尤其是高度近视（≥600度或眼轴≥26mm）患者，上述并发症风险呈指数级上升。因此，对近视及近视前期儿童青少年实施科学、规范、个体化的干预，核心目标为：延缓眼轴增长、控制近视度数过快加深、降低未来高度近视及相关致盲性眼病的发生率。

需要向家长及患者本人明确说明：当前所有近视防控手段均以“延缓”和“控制”为目标，均无法逆转已经存在的近视度数，更无法“治愈”近视。任何宣称能“治愈近视”“降低原有度数”“恢复裸眼视力”的宣传均属不实。近视一旦形成，眼球结构