中医馆中药灌肠知情同意书.docxVIP

中医馆中药灌肠知情同意书

患者姓名：____________性别：____年龄：____病历号/门诊号：____________

尊敬的患者（或法定监护人）：

您好！感谢您选择我院中医馆接受中医药治疗。为了充分保障您的知情权，同时确保医疗安全，在实施中药灌肠治疗前，我们特向您详细说明如下内容，请您仔细阅读，并在充分理解后签署本知情同意书。

一、疾病及治疗方式简介

中药灌肠疗法是中医外治法中的一种特色疗法，源远流长，其理论基础源于中医“肺与大肠相表里”“大肠主津”“六腑以通为用”等学说。该疗法将辨证论治后拟定的中药汤剂或药液，通过肛门注入直肠及结肠，使药物经肠黏膜吸收，或直接作用于肠道局部病灶，以达到通腑泄浊、清热解毒、活血化瘀、软坚散结、温阳固涩、调节脏腑气血阴阳等功效。临床常用于治疗慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎、习惯性便秘、肠梗阻（非机械性）、盆腔炎、肾功能不全（结肠透析）、高热不退（通腑泻热）等疾病，亦可用于辅助排毒、改善肠道菌群环境。

您目前的病情（中医诊断：____________；西医诊断：____________）经我馆医师辨证，适合采用中药灌肠治疗。该项治疗应由具备执业资质的医师开具处方，由受过专业培训的护理人员或技师操作。

二、操作过程说明

1.治疗前准备：操作前请您排空大小便，我们会在安静、私密的治疗室内为您进行操作。您可取左侧卧位或