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器官移植法律知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

联系地址：________________________________________联系电话：__________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

诊断：________________________________________

拟实施手术名称：______（供体来源：□公民逝世后自愿捐献□亲属活体捐献□其他合法来源）

实施医疗机构：________________________执业许可证号：__________

手术医师：__________职称：__________联系电话：__________

一、器官移植的医疗必要性告知

根据您目前的病情，经本院器官移植临床技术与伦理委员会多学科评估：您所患的____________疾病已进展至终末期，现有常规药物治疗、透析/介入等替代治疗手段均无法逆转器官功能衰竭进程，预期1年生存率经MELD评分（肝移植适用）/KDRI评分（肾移植适用）/心肺移植专项评估为____%，低于30%。器官移植是目前唯一能够长期延长您生存周期、改善生存质量的治疗手段，符合《人体器官移植条例》规定的手术适应证，无绝对手术禁忌证。

本次移植拟使用的器官