牙科种植知情同意书.docx

牙科种植知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________

身份证号：__________住址：__________过敏史：□无□有，具体过敏原：__________

全身病史：□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管疾病□血液病□骨质疏松□自身免疫病□恶性肿瘤□其他：__________，当前控制情况：__________

口腔病史：缺失牙位置：__________剩余牙体情况：__________牙周病史：□无□轻度牙周炎□中度牙周炎□重度牙周炎，当前治疗情况：______