胃镜检查知情同意书.docx

胃镜检查知情同意书

一、患者基本信息与知情确认

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________

身份证号：________过敏史：□无□有，具体过敏物质：________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管病□凝血功能障碍□其他：________

目前用药情况：________________________________________

本人（患者/法定代理人/授权委托人）已充分理解，医师仅就本次胃镜检查的相关风险、获益、替代方案向本人进行知情告知，本人并非必须接受本次检查，