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2026版儿科急诊病历书写质控规范

本规范适用于全国各级各类医疗机构开展儿科急诊服务（含儿科急诊诊室、抢救室、留观室、儿科发热门诊、儿科急诊预检分诊点）的病历书写质量控制工作，旨在规范儿科急诊病历书写行为，保障医疗质量与安全，防范医疗纠纷，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（2017年版）》《儿童急诊预检分诊分级指南（2023版）》《儿科急诊医学诊疗规范（2024版）》等法律法规及行业标准制定。

一、基本质控要求

（一）书写主体资质

1.儿科急诊病历应当由取得执业医师资格并注册儿科专业的医务人员书写，试用期医务人员、实习医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的儿科执业医师审核、修改并签名，修改需注明修改时间及修改人职称。

2.独立承担儿科急诊首诊工作的医师，需完成不少于6个月的儿科急诊专科培训，掌握儿童急危重症识别、抢救流程及病历书写规范，经医疗机构考核合格后方可上岗。

3.急诊护士书写的护理记录、预检分诊记录，需由注册护士完成，其中预检分诊护士需接受不少于3个月的儿科急诊预检专科培训，掌握儿童生命体征评估、分级分诊标准。

（二）书写时限要求

1.普通急诊（III、IV级）患儿首诊病历应当在接诊后1小时内完成；急诊留观病历首次病程记录应当在留观后30分钟