2026版转诊记录书写规范.docxVIP

2026版转诊记录书写规范

1基本要求

1.1适用范围

本规范适用于全国各级各类综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）、慢性病防治机构、康复医疗机构、急救中心（站）等开展的门诊转诊、急诊转诊、住院转诊、医联体（医共体）内部双向转诊、跨区域转诊等医疗服务场景的转诊记录书写与管理，是医疗机构医疗文书质量管理、医疗安全保障、医疗服务连续性提升的核心执行依据。

1.2制定依据

依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗质量管理办法》《医疗机构门诊质量管理暂行规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（2017年版）》《全国医疗机构电子病历互联互通标准（2025修订版）》《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规及行业标准制定。

1.3书写基本原则

转诊记录属于法定医疗文书范畴，是门诊/住院病历的核心组成部分，书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，使用国家通用语言文字，统一使用医学术语，不得伪造、篡改、隐匿、销毁。

1.4书写主体要求

1.4.1门诊、住院转诊记录应当由在本机构注册的执业医师书写并签署全名；基层医疗卫生机构的转诊记录可由执业助理医师书写，但需经上级执业医师审核签名后方可生效