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诊所撤销申请书范文

尊敬的[区/县卫生健康委员会行政审批科]：

申请人（诊所举办人）：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系电话：[XXX-XXXXXXX/13XXXXXXXXX]，执业医师资格证书编号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，执业医师执业证书编号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]。

申请诊所名称：[XX区/县XX街道XX社区内科诊所/儿科诊所/中医诊所等规范全称]，统一社会信用代码（个体工商户/民办非企业单位）：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，医疗机构执业许可证登记号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，诊所经营地址：[XX省XX市XX区/县XX街道XX路XX号XX商铺XX层]，诊所核定诊疗科目：[内科/儿科/中医科/中西医结合科等，其他按照核定内容填写]，核定床位（如有）：[0张/观察床X张]，有效执业期限：[XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日]。

现申请人郑重向贵单位提出该诊所的撤销（注销）登记申请，相关情况及申请依据、后续责任承诺具体说明如下：

一、诊所基本运营情况说明

本次申请撤销的诊所系申请人于[XXXX年XX月XX日]通过贵单位行政审批，依法取得《医疗机构执业许可证》后正式开业运营，至今已运营[X年X个月]。运营期间诊所始终严格遵守《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进