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邮票植皮手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：____联系电话：__________

诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：邮票植皮术（/邮票状自体皮移植术，根据术式选择勾选：□刃厚皮片邮票植皮□中厚皮片邮票植皮□含真皮下血管网皮片邮票植皮）

手术部位：____________________供皮区：____________________

一、手术适应证及必要性说明

您目前的病情符合邮票植皮术的临床应用指征，经主管医师团队评估，手术是现阶段最优治疗方案，相关适应证依据如下：

1.创面修复需求：您存在□深度烧伤（深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，烧伤面积占体表面积____%，其中需植皮的创面面积____cm2）□慢性难愈性创面（包括但不限于压力性损伤、糖尿病足溃疡、静脉性溃疡，创面病程____周，经规范保守治疗后无愈合倾向）□皮肤软组织缺损（外伤、肿瘤切除、感染清创后导致皮肤全层缺损，缺损面积____cm2，无法通过直接缝合或局部皮瓣转移修