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颈椎牵引治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号/门诊号：__________

诊断：__________________________联系电话：__________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

二、颈椎牵引治疗概述

颈椎牵引是脊柱外科、康复医学科针对颈椎退行性疾病、颈部损伤等相关病症的经典保守治疗手段，其核心作用机制是通过外力沿颈椎轴向施加可控的牵拉力，实现颈椎间隙增宽、椎间孔扩大、颈椎序列复位、颈部肌肉解痉、椎间盘压力降低等治疗效应。经国内外循证医学验证，规范操作下的颈椎牵引对神经根型颈椎病的有效率可达78%-90%，对交感型颈椎病症状改善率约65%-80%，对早期颈型颈椎病的症状缓解率超过90%，是轻中度颈椎疾病首选的非手术治疗方案之一。

本次拟为您实施的牵引方案为□坐位间断牵引□卧位持续牵引□电动自控牵引，牵引参数将根据您的颈椎曲度、病变节段、体重、耐受度等个体化设定，初始牵引重量通常为体重的1/15-1/10（成人通常从2-3kg起始），牵引角度根据病变节段调整：C1-C4节段病变为0°-5°前屈，C5-C6节段病变为10°-15°前屈，C6-C7节段病变为15°-20°前屈，每次牵引时长15-20分钟，疗程通常为10-14次，