阴茎肿物切除术知情同意书.docxVIP

阴茎肿物切除术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________床位：____

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：________________________

临床诊断：________________________________________________________________

肿物位置：□阴茎头□阴茎体皮肤□阴茎海绵体□包皮□冠状沟□其他：__________

肿物大小：____cm×____cm×____cm肿物性质初步评估：□良性可能□恶性待排□其他：__________

一、疾病特点与手术必要性告知

1.疾病现状说明

您本次经体格检查、影像学检查（□阴茎超声□盆腔CT□盆腔MRI）、组织活检（□已行□未行）后明确存在阴茎肿物，目前伴随症状包括：□局部疼痛□瘙痒□破溃出血□排尿费力/尿线改变□性交不适□异常分泌物□无明显自觉症状。根据临床诊疗规范，阴茎肿物的病因涵盖