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院内医疗质量月度抽查评分表

抽查维度

抽查项目

评分标准

权重分值

抽查结果扣分

实际得分

备注

一、核心制度落实（30分）

1.首诊负责制度

1.首诊医师未完成病史采集、体格检查扣2分；2.首诊医师未及时开具初步诊疗方案扣2分；3.首诊医师转诊未完成交接记录扣3分；4.跨科转诊未签字确认扣2分

10

2.三级查房制度

1.主任医师/副主任医师每周查房不足2次扣2分；2.住院医师未每日查房扣2分；3.新入院患者48小时内无上级医师查房记录扣3分；4.病危患者每日无上级医师查房记录扣2分；5.查房记录未体现诊疗分析、调整方案扣2分

10

3.术前讨论制度

1.三四级手术未开展术前讨论扣4分；2.术前讨论未记录手术指征、手术方案、风险预案扣3分；3.参与讨论人员未签字扣2分；4.讨论记录未归档扣1分

5

4.危急值报告制度

1.临床科室未接收危急值登记扣2分；2.接诊医师未在15分钟内处理扣2分；3.未记录处理措施扣1分

5

二、病历书写质量（25分）

1.住院病历完整性

1.入院记录未在24小时内完成扣2分；2.首次病程记录未在8小时内完成扣3分；3.出院记录未在24小时内完成扣2分；4.缺重要辅助检查报告单扣2分；5.缺医师签名扣2分

11

2.病历书写规范性

1.字迹潦草、涂改刮擦扣1分/处，最高扣3分；2.现病史、既往史描述遗漏重要病史扣2分；3.体格检查漏记重要阳性体征扣2分