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院前急救服务满意度调查问卷

一、受访者基本信息

请根据您的实际情况选择或填写，所有信息仅用于满意度分析，严格保密。

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的常住地类型：

□城市主城区□城市郊区□县城/县级市城区□乡镇□行政村

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专/本科□硕士及以上

5.您的职业：

□机关/事业单位工作人员□企业职工□个体经营者□农民

□自由职业者□离退休人员□学生□其他：______

6.本次呼叫120的原因（可多选）：

□突发急危重症（如心梗、脑梗、脑出血、严重外伤等）

□慢性病急性发作

□孕/产妇紧急情况

□意外伤害（交通事故、坠落伤、烧烫伤、中毒等）

□其他紧急医疗需求：______

7.您是本次急救服务的：

□患者本人□患者直系亲属（配偶、父母、子女）

□患者其他亲属□事发现场目击者/热心群众□其他：______

8.您过去1年内是否有呼叫120急救的经历？

□是□否

二、急救呼叫受理环节满意度评价

请结合您本次呼叫120的实际体验，在对应选项上打“√”。

9.您本次拨打120电话后，多久被接通？

□立即（3秒以内