院感制度落实督查制度.docxVIP

院感制度落实督查制度

一、督查组织体系与职责

建立“三级督查、责任到人”的院感制度落实督查组织体系，明确各级机构、人员的督查职责，确保督查工作覆盖全流程、无盲区：

1.一级统筹：医院感染管理委员会

由医院院长担任主任，分管医疗、后勤的副院长担任副主任，成员涵盖院感科、医务部、护理部、后勤保障部、设备科、检验科、药学部等职能部门负责人以及临床重点科室主任。主要职责为：统筹全院院感制度落实督查工作，审批年度督查计划与重大整改方案，每季度召开1次督查工作专题会，审议全院督查结果，研究解决重大院感隐患问题，发生院感暴发等突发事件时，牵头组织专项督查与应急处置。

2.二级执行：院感管理科

作为院感制度落实督查的专职执行部门，严格按照国家《医院感染管理办法》要求配置专职督查人员，每250张实际开放病床配备1名专职院感督查人员，所有专职人员均取得院感岗位培训合格证书。实行片区包干负责制，每名专职人员分管10-15个临床、医技、后勤科室，责任到人，对分管片区的督查频次、问题排查、整改跟踪全程负责。主要职责为：制定年度院感制度落实督查计划，组织开展日常督查、专项督查与抽样监测，汇总梳理督查结果，建立问题台账，督促科室落实整改，开展院感制度与督查标准培训，定期向院感管理委员会汇报督查工作进展。

3.三级自查：科室院感管理小组

全院所有临床科室、医技科室、后勤保障部门（含物业、食堂、供应中心等）必