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院感质控问题台账制度

为规范医院感染管理质量控制（以下简称院感质控）问题的闭环管理，强化院感风险事前预警、事中管控、事后溯源，持续降低院感暴发风险，提升全院院感管理规范化水平，根据《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》《医疗机构感染防控工作评价指标（2021年版）》等国家规范要求，结合本院实际，制定本制度。

本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、门诊科室、消毒供应中心、手术室、ICU、新生儿科、血液透析中心等高风险部门，以及后勤保障、设备采购、医疗废物管理等所有涉及院感防控的部门与岗位，所有院感质控发现的问题全部纳入台账管理，实现“发现一个、登记一个、整改一个、核销一个”的全流程管控，无例外、无遗漏。

一、院感质控问题台账的分类与建档标准

（一）问题分级分类

所有院感质控问题按照风险程度从高到低分为三级，分级标准明确如下：

1.一级风险（极高风险）：指可能引发院感暴发、重大医疗安全事件，直接威胁患者与医务人员安全的问题，具体包括：①隔离场所布局不符合规范要求，传染病隔离病房未实现三区两通道、清洁区与污染区无有效物理隔断；②关键设备消毒灭菌不合格，压力蒸汽灭菌生物监测阳性未及时召回不合格灭菌物品，血液透析复用用水细菌总数、内毒素超标，侵入性操作器械清洗灭菌质量不合格；③重点部位感染防控完全失效，ICU中心导管连续3天未按要求更换敷料，留置导