长期输血铁过载干预知情同意书.docxVIP

长期输血铁过载干预知情同意书

就诊/住院号：__________________

患者姓名：_______________性别：______年龄：______联系电话：________________

诊断：__________________________累计输血量：_______U血清铁蛋白：_______μg/L肝铁浓度：_______mg/g干重

知情告知主体：经治医师_______________告知日期：______年____月____日谈话地点：__________________

一、背景与病情告知

1.1铁过载的发生机制

您所患的_______________（如重型地中海贫血、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、慢性溶血性贫血等）疾病需依赖长期规律输血改善贫血症状、维持器官功能。每单位红细胞（200ml全血制备）含铁量约200~250mg，而人体正常生理状态下每日排铁量仅为1~2mg，无主动排铁机制。当累计输血量达到10~20U（约2000~4000ml红细胞）时，外源性铁摄入远超排泄能力，多余的铁会以含铁血黄素形式逐渐沉积在肝脏、心脏、胰腺、甲状腺、下丘脑、关节等全身多器官组织中，即为输血相关性铁过载。

1.2您当前的铁过载风险评估

依据《输血相关性铁过载诊断与治疗中国专家共识（2021版）》，您目前的铁过载状态已