大病历书写模板.docx

大病历书写模板

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁民族：XX族婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶出生地：XX省XX市/县职业：XX入院时间：YYYY年MM月DD日HH:MM记录时间：YYYY年MM月DD日HH:MM病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）可靠程度：可靠/基本可靠/欠可靠联系地址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXX-XXXXXXX/13XXXXXXXXX

主诉：[书写要求：简明扼要明确本次入院的核心症状（或体征）及持续时间，原则上不超过20-30字，能够直接指向第一诊断；避免直接使用诊断性术语，仅定期放化疗、常规复查等特殊场景可使用明确诊