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消化慢病社区随访指南（2025）

一、指南制定背景与适用范围

（一）背景

我国消化慢病患病率已达23.7%，患者总数超3.2亿，其中胃食管反流病、慢性胃炎、功能性消化不良、炎症性肠病（IBD）、慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肝硬化、肠易激综合征（IBS）8类疾病占消化慢病就诊总量的89.2%。2023年国家疾控局监测数据显示，消化慢病患者的年住院率达11.3%，其中62.4%的住院事件与院外随访缺失、疾病管理不规范直接相关；规范的社区随访可使消化慢病急性发作风险降低47.6%，并发症发生率下降39.1%，年人均医疗负担减少32.8%。本指南基于2020-2024年国内消化慢病社区管理队列研究数据，结合《中国慢性消化疾病防治指南（2022年版）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》更新要求制定，为社区卫生服务机构开展消化慢病随访提供标准化操作依据。

（二）适用范围

本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院的全科医师、公卫医师、社区护士、健康管理师，服务对象为辖区内常住、明确诊断的成年消化慢病患者，包含合并2种及以上消化慢病、合并高血压/糖尿病等其他慢病的共病患者。急性消化性溃疡出血、肝性脑病、急性重症胰腺炎等急症救治不属于本指南范畴，需按急诊转诊流程处置。

二、随访分级与频次要求

根据患者疾病类型、并发症风险、脏器功能损害程度将随访对象分为3个等级，精准匹配随访