胆道支架更换内镜治疗知情同意书.docx

胆道支架更换内镜治疗知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

床号：________联系地址：________________联系人：________联系电话：________________

一、病情诊断与治疗指征

经我院详细问诊、体格检查、影像学检查（含腹部超声、增强CT/MRI/MRCP等）、实验室检验，目前明确诊断为：

□原恶性胆道梗阻（原发胆管癌/胆囊癌侵犯胆管/壶腹癌/胰腺癌/肝转移癌压迫胆道）内镜下胆道支架植入术后支架功能障碍

□原良性胆道狭窄（胆道术后损伤/胆管结石术后炎性狭窄/医源性胆道损伤/自身免疫性