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2026年公卫科三季度慢病随访计划

为持续落实国家基本公共卫生服务项目要求，规范高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、慢阻肺四类慢性病患者健康管理服务流程，提升随访干预精准性与管理质量，切实降低慢病并发症发生率、提高患者生存质量，结合本辖区2026年上半年慢病管理数据复盘结果，制定本季度随访工作计划如下：

一、工作目标

（一）核心管理指标

1.高血压患者：规范管理率≥80%，血压控制率≥65%，随访完成率100%，失访率控制在3%以内，新增患者登记率100%；

2.2型糖尿病患者：规范管理率≥80%，血糖控制率≥60%，随访完成率100%，失访率控制在2.5%以内，新增患者登记率100%；

3.严重精神障碍患者：规范管理率≥90%，病情稳定率≥85%，面访率100%，服药依从率≥80%，肇事肇祸事件零发生；

4.慢阻肺患者：规范管理率≥75%，肺功能监测完成率≥80%，急性加重次数较上季度下降10%。

（二）服务质量指标

1.随访信息完整率≥98%，随访记录逻辑准确率≥99%，虚假随访零发生；

2.患者健康知识知晓率较上季度提升10%，治疗依从率较上季度提升8%；

3.重点人群（65岁以上老年患者、合并并发症患者、低收入患者）个性化干预覆盖率100%。

（三）协同联动指标

1.与临床科室双向转诊闭环率≥90%；

2.与街道/村居委会、民政、残联等部门信息互通频次≥2次