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社区医疗服务预约便捷性满意度调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，信息严格保密）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：______）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□75岁以上

3.您在当前社区的常住时间：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

5.您的家庭结构（共同居住成员）：

□独居□夫妻两人□夫妻+1名子女□夫妻+2名及以上子女□与父母同住□其他（请注明：______）

6.您日常主要的医疗需求类型（可多选）：

□常见病/慢性病复诊□健康体检□儿童疫苗接种□康复护理□中医理疗□其他（请注明：______）

7.您过去半年内使用社区医疗服务的频率：

□0次□1-2次□3-5次□6次及以上

二、社区医疗服务预约渠道使用情况

8.您使用过以下哪些社区医疗服务预约渠道？（可多选）

□社区卫生服务中心线下窗口预约□电话预约（拨打社区公布的固定电话）□社区官方微信公众号/小程序预约□医院/社区合作的第三方平台（如“健