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社区卫生服务中心家庭医生团队建设满意度调查问卷

一、基本信息

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□本地户籍□外地户籍（在本社区居住满1年）

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的家庭常住人口数：

□1人□2人□3人□4人及以上

6.您或您的家庭成员是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）：

□是（请注明：__________）□否

7.您是否与本社区卫生服务中心的家庭医生团队签约？

□已签约（签约时长：□1年□2年□3年及以上）□未签约（若未签约，原因是：□不了解□不需要□对服务不信任□其他：__________）

二、家庭医生团队服务认知

8.您首次了解“家庭医生签约服务”的渠道是：（可多选）

□社区公告/海报□社区工作人员入户宣传□家人/朋友推荐□社区卫生服务中心门诊宣传□微信公众号/社区群通知□其他：__________

9.您选择签约本社区家庭医生团队的主要原因是：（可多选