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社区卫生服务中心居民健康档案建档率调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□75岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□研究生及以上

4.您的户籍类型：

□本地户籍（XX市/区）□外地户籍（在XX区居住）

5.您在本社区（XX街道/XX社区）的居住时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

6.您的家庭结构：

□独居（仅自己居住）□核心家庭（夫妻+未成年子女）□主干家庭（父母+已婚子女+孙辈）□其他（请注明：________）

7.您的职业类型：

□机关/事业单位职员□企业员工□个体经营/自由职业□学生□退休人员□无业/待业□其他（请注明：________）

8.您或家庭成员是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）：

□是（具体疾病：________）□否

二、居民健康档案相关认知（请根据实际情况选择，若为“其他”请注明）

9.您是否听说过“居民健康档案”？

□完全没听说过□听