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社区医疗与上级医院转诊满意度调查问卷

一、基本信息

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于研究分析，严格保密）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的家庭住址所属社区（街道）：________区________街道________社区（村）

5.过去1年内，您通过社区医疗机构转诊至上级医院的次数：

□0次（跳至第12题）□1次□2次□3次及以上

6.您最近一次转诊的上级医院类型（可多选）：

□二级医院□三级医院□专科医院（请注明：________）□其他（请注明：________）

7.您选择通过社区转诊而非直接就诊上级医院的主要原因（可多选）：

□社区医生建议，认为更高效□听说转诊可优先挂号/检查□社区能提供转诊指导，节省时间□医保报销政策更优惠□其他（请注明：________）

8.您的医保类型：

□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□无医保□其他（请注明：________）

9.您日常主要的健康问题（可多选）：