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眼科医院干眼症治疗服务满意度调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！为持续提升干眼症诊疗服务质量，更好地满足您的就医需求，我们特别开展本次满意度调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于内部服务优化分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际就诊体验如实填写，感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息（请在符合的选项前打“√”，若无特殊说明均为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

3.您的职业类型：

□学生□办公室职员（长期使用电脑/手机）□教师/培训师□自由职业者□退休人员□其他（请注明：__________）

4.您的干眼症病程（首次出现症状至今）：

□＜3个月□3个月-1年□1-3年□3-5年□＞5年

5.本次就诊前，您是否在我院接受过干眼症相关治疗？

□首次就诊□第2次□第3次及以上

6.本次选择我院治疗干眼症的主要原因（可多选）：

□听说我院干眼专科技术专业□亲友推荐□医保定点覆盖□地理位置便利□其他（请注明：__________）

第二部分：治疗前服务体验

7.您通过以下哪种方式完成本次就诊预约？

□医院官方微信公众号□电话预约□现场