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社区卫生服务中心中医药服务满意度调查问卷

一、个人基本信息

（请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，您的信息将严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的户籍类型：

□本地户籍□外地户籍（在本社区居住满1年）

5.您居住的社区：__________（例：XX街道XX社区）

6.过去1年内，您在本社区卫生服务中心使用过中医药服务的次数：

□0次（跳转至第7题）□1-2次□3-5次□6次及以上

7.（未使用过中医药服务的居民填写）您未选择的主要原因是（可多选）：

□不了解社区可提供中医药服务□更信任三甲医院中医服务□服务项目不符合需求□担心服务质量□其他：__________

二、中医药服务可及性评价

（请根据实际体验选择最符合的选项，1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）

8.从您家到社区卫生服务中心的步行/乘车距离是否方便：

□1□2□3□4□5

9.前往社区卫生服务中心的公共交通（如公交、地铁）便利性：

□1□2□