麻醉科VTE预防评估表.docxVIP

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麻醉科围术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估与预防单

患者姓名：____________性别：□男□女年龄：______岁住院号：____________科室：____________床号：______

手术名称：____________________________________拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞□局部麻醉手术分级：□急诊□择期

一、术前血栓风险评估

评估项目

内容与选项

勾选/记录

年龄

□40岁□40–59岁□60–74岁□≥75岁

体重

身高____cm体重____kgBMI____（□BMI≥25）

既往VTE史

□无□有（DVT/PE，时间：________）

家族VTE史

□无□有

恶性肿瘤

□无□有（活动期/化疗中）

制动与活动

□自由活动□卧床≥72小时□下肢石膏/支具固定□轮椅

下肢症状体征

□无□下肢肿胀□疼痛□皮温升高□皮肤颜色变紫变暗□周径差3cm

中心静脉置管

□无□有

妊娠或产后

□否□是（产后____周）

口服避孕药/激素治疗

□否□是

易栓症/凝血异常

□无□有（________）

合并症

□高血压□糖尿病□冠心病/心衰□慢性肺病□卒中偏瘫□炎症性肠病□肾病综合征□其他__