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双拥医疗便民服务问卷

一、基本信息调查

1.您的性别是？

□男□女

2.您的年龄区间是？

□18周岁及以下□19-35周岁□36-50周岁□51-65周岁□66周岁及以上

3.您的身份是？（可多选）

□现役军人□现役军人家属□退役军人□退役军人遗属□烈士遗属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□现役军人病故遗属□其他双拥优抚对象□普通居民

4.您目前的常住地是？

□城镇主城区□城镇郊区□乡镇镇区□行政村自然村□偏远山区/边境村落

5.您参加的基本医疗保险类型是？

□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地参保□未参保□军人免费医疗

6.您近一年来的年均医疗支出约为？

□1000元及以下□1001-3000元□3001-8000元□8001-15000元□15001元及以上

7.您年均医疗支出占家庭年均总收入的比例约为？

□5%及以下□6%-15%□16%-30%□31%-50%□51%及以上

8.您目前常用的就诊医疗机构是？（可多选）

□省部级三级医院□地市级三级医院□区县级二级医院□乡镇卫生院/社区卫生服务中心□村卫生室/社区卫生服务站□民营专科医疗机构□互联网在线医疗机构

二、双拥医疗便民政策知晓情况调查

9.您是否知晓本地区针对双拥优抚对象出台的专项医疗优惠政策？

□完全知晓，能准确说出