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辖区慢性病用药负担调研问卷

尊敬的居民朋友：

为全面掌握本辖区常住居民慢性病患者的用药现状、实际用药负担与保障需求，进一步优化辖区慢性病用药服务供给、完善医保便民政策，我们开展本次问卷调查。本次调研采用匿名形式，所有数据仅用于公共卫生政策研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士及以上

4.您的职业类型：

□机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户/自由职业□农民□离退休人员□失业/无业人员□在校学生□其他________

5.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶

6.您的居住类型：

□本地常住户籍□非本地户籍常住（居住6个月以上）□临时居住

7.您家的常住居住人数：____人，其中共同居住的慢性病患者人数：____人

8.您个人去年（2023年）全年月均可支配收入：

□1000元及以下□1001-3000元□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12001元及以上

9.您的家庭去年（2023年）全年