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后天性心脏病 胸心外科 郑淑琴 护理学 一 、 定义 后天性心脏病是指出生后由于各种原因导致的心脏疾病。后天性心脏瓣膜病是临床最常见的心脏病之一，其中由于风湿热所致的瓣膜病约占我国心脏外科病人的30%。风湿性心脏瓣膜病最常见于二尖瓣，其次为主动脉瓣，较少见于三尖瓣，肺动脉瓣则极为罕见。 临床和病理： 基本病理：瓣叶不同程度的增厚、卷曲，可伴钙化，瓣叶交界处粘连开放受限，造成瓣口狭窄，瓣叶变形，乳头肌和腱索缩短、粘连，使瓣膜关闭不全。 各瓣均可受累，其中以二尖瓣损害最常见，主动脉瓣次之。 20—40岁女性为多见。 二 、二尖瓣狭窄 1.二尖瓣狭窄指二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。 2.二尖瓣狭窄的血流动力学改变：二尖瓣狭窄→左房排出受阻→ A.左房压力升高，左房肥厚扩张→肺淤血、间质性水肿→右心室负荷增大、右室增大→ B.左室充盈不全→主动脉球萎缩→左室、主动脉球缩小→ 后天性心脏病 3.二尖瓣狭窄可分为两类： （1）隔膜部：大瓣病变较轻，活动受限较少，主要是交界处增厚粘连。 （2）漏斗部：大瓣和小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，将瓣叶向下牵拉，瓣口狭窄如鱼口状，多伴有关闭不全。 正常人的二尖瓣瓣口面积是4-5cm2，若＜1．5cm2，即可产生血流障碍，在运动后血流量增大更为明显，若瓣口面积≤1cm2时，血流障碍更严重。 4.临床表现： （1）症状：病人表现为气促、咳嗽、咯血和发绀等。常有心悸、乏力和心前区闷痛等表现。 （2）体征： ①二尖瓣面容：面颊和口唇轻度发绀。 ②并发房颤者，脉率不齐；右心室肥大者，心前区可叩及收缩期抬举样博动；多数病人在心尖部可叩及舒张期震颤。 ③右心衰竭者可表现为肝大、腹水、颈静脉怒张和踝部水肿等。 5.二尖瓣狭窄的影像学检查： （1）、X线：心影增大，呈二尖瓣型，肺动脉段突出，左房右室增大。肺淤血或间质型水肿，可同时并有肺动脉高压，间质型水肿者表现为肺野下部的横向线条状阴影，即Kerley线。主动脉结不大。二尖瓣区及左房壁可出现钙化。 （2）、CT和MRI：可见瓣叶钙化及房、室增大、左房附壁血栓，瓣膜运动受限及瓣口狭窄等。 处理 6.处理原则： (1)非手术治疗： 无症状或心功能一级者，不主张手术。应避免剧烈体力活动，注意休息、控制钠盐摄入和预防感染等，定期（6—12个月）复查；呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口福利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。 （2）手术治疗：心功能二级以上者均手术治疗。重度狭窄伴心衰、房颤者，术前应给予强心、利尿、纠正电解质失衡等措施，待全身情况和心工功能改善后再行手术。常见手术方法如下： ①经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术：适用于隔膜型二尖瓣狭窄，尤其是瓣叶活动好、无钙化、心尖部第一心音较脆、有开瓣音、无房颤以及左心房内无血栓者。 ②闭式二尖瓣交界分离术：适用于单纯性二尖瓣狭窄，估计瓣膜无或少有钙化，发生房颤不到半年，无血栓形成者。但约10%的病人在术后5年内因再度发生狭窄而需再次手术，故该手术目前已很少采用。 ③直视分离术：需在体外循环下进行。若瓣膜重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，病变严重，则需切除瓣膜，行人工瓣膜二尖瓣置换术。 7.常见护理问题： P1 低效性呼吸形态 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关。 P2 心输出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水电解质失衡有关。 P3 潜在并发症 术后出血、感染、脑功能障碍等。 护理措施： I1 改善缺氧和促进有效呼吸 （1）休息：减少活动量 （2）吸氧：气促和呼吸困难者，提供吸氧，以改善缺氧情况 （3）加强呼吸道护理：术后定时协助病人翻身、拍背，指导其有效咳嗽。 I2 维持有效血容量和改善心功能 （1）密切观察法血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化，注意有无血容量不足的表现，一旦发生及时补足。 （2）控制心律失常：根据医嘱，提供控制心律失常的药物。 I3 并发症的观察、预防和处理： （1）术后出血：若术后3—4小时内，心包、纵膈引流液呈鲜红色，量＞100ml/h，或有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生处理。 （2）感染：遵医嘱应用抗菌药物预防感染。 （3）脑功能障碍：术后密切观察病人的意识、瞳孔、运动和感觉有无异常，若出现神志不清、烦躁和定位体征，提示脑功能障碍的可能，应及时报告医生处理。 P4 其他： （1）对服用洋地黄药物的病人，注意观察其有无洋地黄中毒、低血钾或高血钾等不良反应了；若发现心率慢、胃肠道不适、黄绿视等，应立即报告医生处理。 （2）术前对进