病历书写、临床诊断方法.pptVIP

诊断学 主编 张维 雍怡敏 第八篇 病历书写与诊断思维方法 铜陵职业技术学院医学系 章绍清 第一章 病历书写 概念：病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历 意义：是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，是临床教学、科研和信息管理的基本资料，是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据，是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 第一节 病历书写的基本规则和要求 第二节 病历书写的种类、格式与内容 （一）住院病历 1.住院病历格式与内容 住院病历（完整病历） 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯（出生地） 现住址（工作单位） 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度 （一）住院病历 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 （一）住院病历 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般状况：发育，营养，神志，体位，面容与表情，体位，步态，检查能否合作。 皮肤、黏膜：颜色，温度，湿度，弹性，水肿、出血、皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：肿大时应描述部位、大小、数目、硬度、移动度，红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等。 （一）住院病历 头部及其器官： 头颅：大小、形状，肿块、压痛、瘢痕，头发。 眼：眉毛，睫毛，眼睑，眼球，睑结膜，球结 膜，巩膜，角膜，瞳孔。 耳：畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 鼻：外形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有 无鼻中隔偏曲、鼻窦压痛等。 口腔：气味，唇，牙齿，牙龈，舌，颊黏膜，咽，扁桃体，喉。 （一）住院病历 颈部：对称性，抵抗感，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺。 胸部：胸廓，呼吸，乳房，静脉曲张、异常搏动。 肺： 视诊 呼吸运动，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊 胸廓扩张度、语颤，胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊 叩诊音，肺下界及肺下界移动度。 听诊 呼吸音，干、湿啰音和胸膜摩擦音，语音 传导等。 （一）住院病历 心： 视诊 心前区，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。 触诊 心尖搏动的性质及位置，强度和范围，震颤，心包摩擦感。 叩诊 心脏左、右浊音界（列表记录）。 听诊 心率，心律，心音，杂音；心包摩擦音等。 血管检查 桡动脉：脉率，节律，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。 周围血管征：毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音、水冲脉。 （一）住院病历 腹部： 视诊 形状，腹壁皮肤，呼吸运动，胃肠蠕动波，腹壁静脉曲张，疝和局部隆起的部位、大小、轮廓，腹部体毛。腹围。 触诊 腹壁紧张度，压痛、反跳痛、液波震颤、肿块。 肝脏：大小、质地、表面情况、边缘、压痛、搏动、有无结节等。 胆囊：可否触及、大小，形态，有无压痛、Murphy征。 脾脏：可否触及、大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感。 肾脏：可否触及、大小、形状、硬度、移动度、肾及输尿管压痛。 膀胱：是否膨胀、有无压痛 （一）住院病历 叩诊 肝浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、膀胱叩诊等。 听诊 肠鸣音，有无振水音和血管杂音等。 肛门与直肠： 肛裂、痔、肛瘘、脱肛。直肠指诊。 外生殖器： 根据病情需要作相应检查。 男性：阴毛、阴茎，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。 女性：检查时必须有女医护人员在场，有特殊情况时请妇科医生检查。包括外生殖器和内生殖器。 （一）住院病历 脊柱：活动度，有无畸形、压痛和叩击痛等。 四肢：有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，肌力记录。 神经反射：生理反射（浅反射，深反射），病理反射（巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征），脑膜刺激征（颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征）必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。 专科情况： 如外科、眼科、妇产科、皮肤、神经科等 （一）住院病历 实验室及器械检查 记录与诊断相关的检查结果及检查日期，如血、尿、粪常规、X线