中国的医疗体制改革：进展与挑战.pdfVIP

摘 要 医疗卫生体制是经济体制的重要组成部分，医疗卫生状况关系到经济和社 会发展的全局，在国民经济和社会发展中具有独特的地位，发挥不可或缺、不 可替代的作用。中国医疗体制改革是中国经济体制改革的重要组成部分。 医疗体制按照筹资和提供的不同组合可以分成15种理想的模式，各国的医 疗体制都是这15种模式的组合。建国初期，我国的医疗体制呈现出社会主义模 式免费医疗的特征，但又有自己的特征。中国城市的免费医疗服务模式被分为 两种，即和劳保医疗，这个时期的医疗保障制度的特点是福利性明显、覆盖面 窄、统筹层次低。随着经济体制改革的深入，医疗体制也开始转型。医疗保障 制度由免费医疗模式向社会医疗保险制度模式转型，形成了社会统筹与个人账 户相结合的模式，并向着广泛覆盖的方向努力。在需求面发生制度性转型的同 时，中国城市医疗体系的供给面也发生了深刻的变化。自主化、法人化、民营 化是全球医院改革的方式，我国的医疗机构也向着这三个方向转型。 中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，在经济发展水平不高的条件下保 证大部分人享有基本医疗卫生服务。改革开放后中国的医疗体制改革取得了一 定的成效，基本解决了缺医少药的格局。但在如何建立与社会主义市场经济体 制相适应的医疗体制改革还没有取得相适的成果。近年来，医疗卫生改革的效 率和公平性在某种程度上甚至出现了下降的状况。健康产出裹足不前，反映城 乡居民的健康状况的指标也没有太大改善，有些健康指标甚至出现了下降局面。 居民对医疗改革的满意度降低，调查显示九成公众不满意10年来医疗体制的变 化。医疗费用快速上涨引发的看病难、看病贵的问题已经成为人民普遍关注的 经济和社会的热点问题。种种迹象表明中国的医疗改革走到了十字路口。医疗 体制困境的原因是多方面的，但其根源在于制度缺失。最大的制度缺失在于我 国目前的医疗体制中缺乏有效的第三方购买者，医疗保险未能扮演第三方购买 者的角色。其次，我国虽然已经建立了医疗保障制度，但是医疗保障体系未能 实现普遍覆盖。再次，中国医疗服务递送体系中缺乏初级与二级医疗服务的制 度化分工，医疗服务体制缺乏一种守门人的机制。最后，国家“不给钱给政策” 造成的以药养医的制度也是重要的原因。因此改革的出路就是要进行制度创新。 在制度创新的过程中我们面临的问题就是怎么能够解决政府失职的问题，怎么 1 能够解决市场失灵的问题。 医疗体制改革是全球性的现象，各国卫生改革实践表明，完全的计划规制 和纯粹的市场竞争已不可取。卫生改革往往倾向于调控式的市场和管理式的竞 争这两种趋势。“调控式的市场”强调卫生要在计划和宏观调控的主体背景下引 入市场的运作方式，在公平的基础上增加效率；“管理式的竞争”则更注重卫生 是以市场为基本调节手段，但要引入政府调控措施，以抵消忽略弱势群体和公 平性欠佳的弊端。但最为明显也最为重要的两大共同趋势是：1.医疗保障体系 走向普遍覆盖；2.医疗服务递送体系走向“有管理的市场化”。全球医疗改革的 经验对我国的启示是：第一，建立一个普遍覆盖的医疗保健体系是世界各国普 遍追求的目标，其基本原因在于医疗保健的普遍覆盖对于确保医疗费用分担的 公平性至关重要，而且也能促进医疗服务可及性上的公平。第二，引入或强化 市场机制以推动不同服务提供者之间的竞争，尤其是在服务质量和价格上的竞 争，乃是各国医疗体制改革的共同趋势。第三，医疗服务的购买者必须通过各 种制度安排，对提供者的道德风险加以约束，方能有效控制医疗费用的上涨。 在借鉴国际经验的基础上设计我国医疗改革的目标模式。医疗改革应遵循 以人为本、效率与公平并重，政府和市场各归其位的原则。中国应采用政府主 导与市场机制相结合的医疗体制。政府应将医疗卫生改革放在整个经济发展的 大背景下设计方案，但是，政府起主导作用并不是说忽视市场的作用，在公立 医院的管理、医生人力资源流动、医疗保险的市场机制和医药和医疗器材市场 的竞争和监管加强市场机制的作用。医疗体制改革的重心不是一味地指出政府 应该干预医疗市场，而是要讨论政府究竟该扮演什么角色，行使什么样的职能。 关键在于政府转变职能。政府的职能应该是充当保险者，建立普遍覆盖的医疗 保障体系；充当购买者，约束医疗服务费用的上涨；充当规划者，建立健全的