休克-华西.pptVIP

限制性液体复苏的研究进展 华西医院急诊科 杜晓冬资料来源: 1J-Trauma 2 Am-J-Emerg-Med 3 Acad-Emerg-Med 4 中国急救医学杂志 5 中华创伤杂志 前言无论在战时或平时,特别在工业与交通日益发 达的今天,创伤失血性休克都是一种常见的临床 危急综合症。有报道它是1-44岁年龄段的第一位 死因。对于创伤失血性休克的救治,液体复苏是院 前和院内未手术前治疗的首要措施。传统的观念 和临床措施是努力尽早、尽快地充分进行液体复 苏,恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水 平,以保证组织和器官的血流灌注,阻止休克的 进一步发展,这称为充分液体复苏或积极液体复 苏。近年来,国际上最有名望的Cochrane 创伤调 查组基于多个系统回顾研究发现:创伤失血性休 克患者,手术止血前,大量补充胶体或晶体液维 持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期液 体复苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及其 并发症发生”的原则提出了挑战。随着对失血性休克病理生理过程的深入研 究,Bickell、Capone等通过大量的动物及临床实 验发现对于有活动性出血的创伤失血性休克,快 速、大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代 偿机制,并加速机体内环境的恶化。于是就提出 早期的限制性液体复苏的概念,即在活动性出血 控制前应限制液体复苏。 1 限制性液体复苏概述 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延 迟液体复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤 失血性休克时,通过控制液体输注的速度,使机 体血压维持在一个较低水平的范围内,直至彻底 止血。其目的是寻求一个复苏平衡点,在此既可 通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注, 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快 查明是否仍有活动性出血,并尽快处理,而在可 能会严重扰乱机体对失血的代偿机制,并加速机 体内环境的恶化止血前仅输注少量液体以维持生 命。 2 输液量与出血量、存活率的 关系:来自不同动物实验和临床研究均表明, 有活动性出血的情况下,在彻底止血前快速 大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成 凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度 稀释和加重酸中毒等不良后果; 而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的 血压,可减少出血量,维持低血压在适当的水平 且可减轻酸中毒,避免过分扰乱机体一系列的代 偿机制和内环境,从而改善预后,提高早期存活 率。 1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血 管出血模型中,立即以乳酸林格氏液(30 ml/kg)在10分钟内将血压恢复至正常水 平,如果血压不恢复正常,重复此方案; 另一组不补液。 观察结果如下: 分组 出血量 出 血 速 度 停止时间 20min 90±33ml/min 48±11min 立 即 3494 ±1525 复苏 ml 1594±689 ml 46±22ml/min 29±9min 不 补 液 此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的。 但不能不管情况如何,一味强调不输液将是危险 的。下面的实验将说明这一点。Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血 的失血性休克模型,研究输液量与出血量、存活 率的关系:(所有样本均在损伤45min时行脾脏 切 除 手 术 ) 补 液 方 式 失 血 量 存 活 时 间 不补液 27.0 ± 6.7%160.7 ±29.7min RL-35ml/kg.h 29.0 ± 4.1% 233.5 ±6.5min RL-70ml/kg.h 50.2 ± 3.1% 207.6 ±17min RL-105ml/kg.h 62.7 ± 7.1% 158 ±26min 在这之后Capone 等进行了更深入的研究: Capone等采用尾切除法设计了一种三阶段、 有活动性出血的SD大鼠失血性休克模型:①Ⅰ期 (院前期):时间为90min,用作早期液体复 苏,液体采用乳酸林格氏液,失血方法首先采用 通过颈动脉导管抽取血液,每5min抽取血液 1mL/100g共3次,然后在30min时在离根部25%处 切断大鼠尾巴,造成活动性出血;②Ⅱ期(院内 急救期):时间为60min,采用手术止血和足量 的液体输注,包括输血以恢复MPA≥10.7kpa、血 球比积≥30%;③Ⅲ期(观察期):时间为72h。 实验比较了4组SD大鼠(每组10只),对不同液 体复苏方式的预后。 存 活 时 间 分组 样本量 90min150min 72h 未获治疗 106 0 0 院外未治疗,院内大量补液 105 1 1 院前开始, MAP维持于 5.3kPa 10 10 6 院前开始,MAP维持于10.7kPa102 2 0 同时,院前期监测的各项指标显示:第3